Rutine for avvikshåndtering: 14 punkter fra melding til læring

En rutine for avvikshåndtering, også kalt prosedyre for avviksbehandling, beskriver hvordan avvik blir meldt, hvem som behandler dem, og innen når. Den beskriver også hvordan årsak og tiltak følges opp til saken lukkes, og hvordan dere lærer av avvikene samlet. Loven krever at dere har en skriftlig rutine, men sier lite om hva den skal inneholde. Det bestemmer dere selv, ut fra hvor stor virksomheten er og hvilken risiko den har. Disposisjonen under gir dere punktene i den rekkefølgen en sak går.

Hva loven krever av en avviksrutine

Internkontrollforskriften § 5 nr. 7 krever at virksomheter som omfattes av arbeidsmiljøloven og de andre HMS-lovene har rutiner for å «avdekke, rette opp og forebygge overtredelser» av HMS-regelverket. Arbeidsmiljøloven § 3-1 andre ledd bokstav e har det samme kravet, og forskriften krever at rutinene dokumenteres skriftlig (§ 5 fjerde ledd). Ifølge Arbeidstilsynet har arbeidsgiveren ansvaret for at virksomheten både har og bruker et system for å registrere og håndtere avvik.

For noen virksomheter er det flere regelverk som stiller krav til avvikshåndteringen:

Regelverk	Gjelder for	Kravet
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 g, 7 c, 8 e og 9	Helse- og omsorgstjenester, som sykehjem og hjemmetjenester	Ha oversikt over avvik, «herunder uønskede hendelser», ha rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge, gjennomgå avvik «slik at lignende forhold kan forebygges», og rette opp og forbedre
Kommuneloven § 25-1 bokstav c	Kommuner og fylkeskommuner	Kommunedirektøren skal «avdekke og følge opp avvik og risiko for avvik» som en del av internkontrollen, som gjelder alle lover og forskrifter, ikke bare HMS-regelverket
Barnehageloven § 9 bokstav c	Barnehager	Samme formulering som kommuneloven, for kravene i barnehageloven
Personvernforordningen artikkel 33 nr. 5	Alle som behandler personopplysninger	Dokumentere ethvert brudd på personopplysningssikkerheten, også brudd som ikke meldes til Datatilsynet

Én rutine kan dekke alle kravene, men virkeområdet må si hvilke avvik den gjelder for. Hva internkontrollen ellers skal inneholde står i Internkontrollforskriften: de åtte kravene i § 5.

Hvor detaljert må rutinen være?

Internkontrollen skal tilpasses «virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse» (§ 5 første ledd). I veiledningen som Arbeidstilsynet og departementene ga ut til internkontrollforskriften, er det et eksempel på en rutine for feil og mangler som bare er fem setninger lang. Den sier hva formålet er, at feil skal meldes til nærmeste overordnede og rettes opp der de oppstår, og at tiltakene føres inn i handlingsplanen og følges opp på mandagsmøtene. I en liten virksomhet med lav risiko kan noe slikt være nok. En kommune med sykehjem, skoler og tekniske tjenester, eller en entreprenør med flere byggeplasser, trenger de fleste punktene under skrevet ut, fordi mange ledere behandler saker og flere regelverk gjelder.

Hvis dere har fått pålegg om avviksrutinen etter et tilsyn, kan dere også lese hvordan dere svarer på og lukker et pålegg fra Arbeidstilsynet.

Disposisjon: 14 punkter fra melding til læring

Punktene følger saken fra avviket oppdages til dere har lært av det. I en liten virksomhet kan flere av punktene være på bare én setning.

1. Formål og virkeområde

Skriv hvorfor dere vil at de ansatte skal melde: for å rette opp feil, hindre at de skjer igjen og lære av dem. Virkeområdet sier hvem rutinen gjelder for, også vikarer, innleide og lærlinger, og hvilke avvik den dekker. Det kan være HMS, ytre miljø, personvern og informasjonssikkerhet, og der det er aktuelt, avvik i tjenesten til pasienter, brukere, elever eller barn. Hvis dere har egne rutiner for legemiddelhåndtering, vold og trusler, varsling eller lignende, viser dere til dem i stedet for å gjenta dem.

2. Hva som skal meldes

Arbeidstilsynet regner det som et avvik når regelverket blir brutt, og ber virksomhetene registrere nestenulykker også. Vanlige variasjoner i den daglige driften er ikke avvik. Gi eksempler fra deres egen hverdag, for eksempel feil dose gitt på en sykehjemsavdeling, en port i barnehagegjerdet som ikke låser, et stillas uten rekkverk eller en e-post med personopplysninger som ble sendt til feil mottaker. Hvordan dere skiller avvik, uønskede hendelser, nestenulykker og forbedringsforslag står i Hva er et avvik?

3. Hvem som melder, og hvordan

Alle ansatte har plikt etter loven til å si fra om fare for liv eller helse, om trakassering eller diskriminering og om skader i arbeidet (arbeidsmiljøloven § 2-3).

Rutinen må si hvor avvik skal meldes, og hva som skal gjøres først ved akutt fare: sikre stedet, si fra muntlig til leder og verneombud, og melde avviket etterpå. Avvik meldes med navn, så lederen kan stille spørsmål og gi svar. Det som må være anonymt går i varslingskanalen etter varslingsrutinen. Hva meldingen bør inneholde og hvilke felt skjemaet bør ha står i Slik skriver du en god avviksmelding, med eksempler. Om regneark, skjema eller SharePoint holder står i Avvik i Excel eller SharePoint. Hva dere bør kreve av et avvikssystem står i Krav til avvikssystem.

4. Hvem som behandler avviket

Avviket bør gå til lederen for avdelingen eller teamet der det skjedde, fordi det er den lederen som kan endre arbeidet der. Rutinen må si hvem som tar over når lederen er borte, og hvor saken går hvis den gjelder lederen selv eller en navngitt kollega. Det siste står det mer om i Personalsak, varsel eller avvik? Slik skiller du dem.

Skriv ned ansvaret for hvert nivå, for eksempel slik:

Rolle	Ansvar
Den som melder	Sikrer stedet ved akutt fare, melder avviket med alvorlighetsgrad og svarer på spørsmål
Leder for avdelingen eller teamet	Sjekker alvorlighetsgraden, finner årsaken, setter tiltak med ansvarlig og frist, svarer den som meldte og lukker saken
Leder på nivået over	Tar saker som går på tvers av avdelinger eller krever beslutninger utover avdelingens myndighet, og følger med på saker som har passert fristen
HMS-ansvarlig eller kvalitetsleder	Har ansvaret for rutinen, hjelper lederne og lager rapporter
Øverste leder	Har det overordnede ansvaret og går gjennom avvikene samlet

Sjekk at den som skal bestemme tiltak har myndighet til å gjennomføre dem, eller vet hvem som har det.

5. Alvorlighetsgrad og frister

Rutinen bør ha noen få alvorlighetsgrader, en frist for hver av dem og en regel for når saken løftes til nivået over. Hvordan dere definerer gradene, hvem som setter dem og hvilke frister som passer står i Alvorlighetsgrad på avvik.

6. Avvik som må meldes til myndighetene

Noen avvik må også meldes ut av virksomheten, med egne korte frister, for eksempel alvorlige arbeidsulykker, brudd på personopplysningssikkerheten og alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Rutinen må si hvem som vurderer om et avvik skal meldes videre, og hvem som sender meldingen. Hvem som skal ha meldingen og innen når står i Disse avvikene må dere melde videre, og innen når.

7. Årsaken

Rutinen bør kreve at den som behandler saken finner ut hvorfor avviket skjedde, ikke bare hva som skjedde. Si også hvilke saker som krever en grundigere analyse, for eksempel alle med høy eller kritisk alvorlighetsgrad og avvik som gjentar seg. Hvordan dere gjør det står i Rotårsaksanalyse: slik kommer dere forbi «menneskelig svikt».

8. Tiltak og lukking

Hvert tiltak trenger en ansvarlig og en frist. Rutinen bør si hvem som kontrollerer at tiltaket er gjennomført og virker, og når en sak kan lukkes, for eksempel først når tiltakene er gjennomført, eller med en skriftlig begrunnelse hvis det ikke trengs tiltak. Hvordan dere velger tiltak som hindrer gjentakelse står i Slik følger du opp avvik som leder.

9. Svar til den som meldte

Den som meldte bør få vite hva dere fant ut og hva som er gjort, før saken lukkes. Ansatte som aldri hører noe slutter gjerne å melde. Hva et godt svar inneholder står i Slik følger du opp avvik som leder. Andre grunner til at avvik ikke blir meldt, står i Hvorfor dine ansatte ikke melder inn avvik.

10. Personopplysninger i avvik

Avvik handler ofte om pasienter, elever, kunder eller kolleger, og noen ganger om helsen deres. Rutinen bør si noe om dette:

• Meldingen skal bare inneholde de personopplysningene som trengs for å følge opp saken (personvernforordningen artikkel 5 nr. 1 bokstav c). Når en beboer har fått feil dose, trenger meldingen verken navn, diagnose eller fødselsnummer. Rom og tidspunkt er nok.
• Bare de som trenger det skal kunne lese avviket. Et avvik om en ansatts helse bør ikke være synlig for hele avdelingen.
• Hvor lenge avvikene skal oppbevares, og hvem som sletter dem.
• Medisinske opplysninger av personlig karakter tas ut av rapporter om ulykker og tilløp før arbeidsmiljøutvalget behandler dem, med mindre den det gjelder samtykker (arbeidsmiljøloven § 7-2 fjerde ledd).

11. Rapportering og læring

Rutinen bør si hvem som går gjennom avvikene samlet, hvor ofte, og hva gjennomgangen skal føre til. Arbeidstilsynet anbefaler at oversikten over avvik brukes når dere vurderer risiko. Internkontrollforskriften § 5 nr. 8 krever at internkontrollen overvåkes og gjennomgås systematisk, og avvikene er en del av det. Helse- og omsorgstjenester skal gå gjennom hele styringssystemet minst én gang i året (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 f), og kommunedirektøren skal rapportere om internkontroll til kommunestyret minst én gang i året (kommuneloven § 25-2). Hvilke spørsmål avvikstallene kan svare på står i Hvorfor dine ansatte ikke melder inn avvik.

12. Verneombud og arbeidsmiljøutvalg

Verneombudet skal få vite om alle arbeidsulykker, yrkessykdommer og tilløp til ulykker i sitt område, og om feil og mangler som er funnet. Verneombudet skal også tas med på råd når dere planlegger tiltak som har betydning for arbeidsmiljøet (arbeidsmiljøloven § 6-2 fjerde og femte ledd). Arbeidsmiljøutvalget skal gå gjennom alle rapporter om arbeidsulykker, yrkessykdommer og tilløp, prøve å finne årsaken og se til at arbeidsgiveren setter inn tiltak så det ikke skjer igjen (§ 7-2 fjerde ledd). Rutinen bør si hvordan verneombudet får vite om slike avvik, for eksempel ved å ha lesetilgang til avvikene i verneområdet, og når avvikene legges fram for AMU. Om dere må ha verneombud og AMU står i Må man ha verneombud? og Må man ha arbeidsmiljøutvalg (AMU)?.

13. Revisjon av rutinen

Skriv hvem som har ansvaret for rutinen, når den sist ble endret, og når den skal gås gjennom igjen. Kommuneloven § 25-1 bokstav e og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 9 c krever at rutinene forbedres når det trengs. Gå gjennom rutinen hvert år, for eksempel i den årlige gjennomgangen av internkontrollen, og i tillegg etter tilsyn, alvorlige hendelser, omorganiseringer og når dere bytter avvikssystem.

14. Slik blir rutinen kjent

De ansatte skal ha nok kunnskap om det systematiske HMS-arbeidet og få informasjon når noe endres (internkontrollforskriften § 5 nr. 2). Rutinen bør si hvor den ligger, at nyansatte, vikarer og innleide skal gå gjennom den, og at den tas opp på et personalmøte når den endres. Lederne trenger i tillegg opplæring i å behandle avvik, ikke bare i å melde dem. Spør noen ansatte hvor og hvordan de melder et avvik. Svarene viser om rutinen er kjent.

Test rutinen på avvik dere har hatt

Lag utkastet sammen med verneombudet og noen av dem som skal bruke rutinen. Internkontrollen skal innføres i samarbeid med de ansatte og representantene deres (internkontrollforskriften § 4). Ta så tre avvik fra det siste året, gjerne ett alvorlig, ett om personopplysninger og ett som gikk på tvers av avdelinger, og følg dem gjennom rutinen. Hvem ville fått dem? Hvilken alvorlighetsgrad og frist ville de fått? Hvem skulle meldt dem videre, og hvem skulle svart den som meldte? Der dere må gjette, mangler rutinen et punkt.

Noen av punktene kan avvikssystemet sørge for, så rutinen ikke trenger å minne om dem. I Maretto går saken til lederne for avdelingen eller teamet, eller til nærmeste nivå over som har ledere, og fristen settes ut fra alvorlighetsgraden.