Alvorlighetsgrad på avvik: mange bedrifter har for få nivåer

Alvorlighetsgraden på et avvik forteller lederen hvor alvorlig avviket er. Det hjelper lederen å prioritere: hvilke avvik som skal tas først, hvor grundig de skal undersøkes, og hvor fort lederen må gå inn i saken og finne ut hvorfor det skjedde, om det er et systematisk problem, og om det trengs tiltak for å hindre at det skjer igjen. Har et barn i barnehagen fått i seg vaskemiddel fordi vaskemiddelet ble oppbevart i et skap barna hadde tilgang til, må lederen se på saken fort og sørge for at vaskemiddelet settes utenfor rekkevidde, før et annet barn gjør det samme. En dør som ikke låser seg er derimot mindre viktig og kan kanskje vente til neste uke.

Mange bedrifter klassifiserer avvik med tre nivåer: lav, middels og høy. Det mener vi er for få og gir for lite granularitet. Vi anbefaler fire: lav, middels, høy og kritisk. Det er nok til å skille det som må tas med en gang fra det som kan vente, uten at nivåene flyter sammen.

Hvorfor fire nivåer: hvert nivå følges opp ulikt

Et nivå er bare nyttig hvis det gir avviket en annen prioritet og frist enn de andre nivåene. Et eksempel:

Grad	Frist	Prioritet
Kritisk	4 timer	Tas foran alt annet
Høy	24 timer	Tas foran middels og lav
Middels	3 døgn	Tas i vanlig drift
Lav	7 døgn	Tas når det er tid

Innen fristen skal lederen ha sett på avviket og bestemt om det trengs tiltak. Tiltakene får egne frister.

Med tre nivåer havner et vått gulv på lageret og et stillas uten rekkverk på samme nivå. På det våte gulvet kan noen skli og brekke armen. Fra stillaset kan noen falle og dø. Lederen ser to høye avvik i listen, og graden sier ikke hvilket som må tas først. Gulvet kan lederen se på neste dag. Stillaset må lederen se på med en gang, før noen faller fra det. Med fire nivåer får de få avvikene som kunne ha tatt livet av noen, sitt eget nivå: kritisk.

Tre nivåer har også et problem i midten. Forskning på svarskalaer viser at folk som er usikre velger midten (Kulas og Stachowski, 2009). Den som er usikker velger gjerne middels, og da sier graden ingenting. Med fire nivåer finnes det ingen midte, så den som graderer må ta stilling til om saken er alvorlig eller ikke.

Fem eller flere nivåer gir det motsatte problemet. To nivåer ved siden av hverandre får så like frister og prioritet at det ikke spiller noen rolle hvilket som velges.

Ingen forskrift bestemmer antallet. Verken internkontrollforskriften eller ledelses- og kvalitetsforskriften for helse og omsorg sier noe om det. Det fjerde nivået trengs der avvik kan skade mennesker alvorlig, som i bygg, industri, helse og omsorg, barnehage og transport. På et lite kontor er det sjelden noe som må følges opp i løpet av timer, og der kan tre nivåer holde.

Hva hvert nivå betyr

Beskrivelsen av nivåene er like viktig som antallet. Spør tre ansatte hva «høy» betyr, og dere får tre svar. Uten en felles beskrivelse setter de samme avvik på ulike nivåer, og da kan ikke lederen stole på graden når avvikene skal prioriteres. Beskriv derfor hvert nivå med konsekvenser alle kan kjenne igjen, og gi et eksempel på hvert. Tabellen under kan dere bruke som utgangspunkt:

Grad	Det verste som realistisk kunne ha skjedd	Eksempel
Kritisk	Dødsfall eller livstruende skade. Tjenesten stopper, sensitive opplysninger om mange er spredt, eller utslipp gir varig skade på natur eller drikkevann.	Vaskemiddel oppbevart der barna når det
Høy	Alvorlig eller varig skade, som brudd eller sykehusinnleggelse. Svikten rammer mange, helseopplysninger eller personnummer er på avveie, eller utslipp når jord, avløp eller vann.	Et vått gulv på lageret
Middels	Skade som krever legebehandling. Noen får ikke det de skal ha, eller vanlige personopplysninger er sett av noen som ikke skulle se dem.	En løs list i gangen
Lav	Ingen skade, eller en skade som førstehjelp ordner. Liten ulempe eller lite søl som rettes med en gang.	En dør som ikke låser seg

Tilpass beskrivelsene til virksomheten deres, og bytt ut eksemplene med avvik dere selv har hatt. Det er lettere å sette nivå på en ny sak når man kan sammenligne med en man kjenner.

Slik velger dere riktig nivå

Den som melder avviket velger nivået. Da får lederen vite om et kritisk avvik med en gang, uten å vente på at noen leser meldingen. Lederen kan endre nivået hvis det er feil.

Velg etter det verste som realistisk kunne ha skjedd. Det betyr mest for nestenulykker, der ingen ble skadet. Ta en pall som faller ned fra en høy reol noen sekunder etter at en kollega har gått forbi. Ser dere bare på hva som faktisk skjedde, blir den lav, med samme oppfølging som en dør som ikke låser seg. Ser dere på det verst tenkelige, blir nesten alt kritisk, fordi nesten ethvert fall kan ende med døden. Men hadde kollegaen gått forbi noen sekunder senere, hadde pallen truffet. Det er realistisk, så avviket er kritisk. En løs list i en gang kan derimot få noen til å snuble og forstue et håndledd. Det er en skade som trenger legebehandling, så det avviket er middels.

Er dere i tvil mellom to nivåer, velg det høyeste. Da blir avviket fulgt opp raskt, og lederen kan senke nivået om lederen mener det er feilvurdert.

Skriv nivåene inn i rutinen

Når dere har bestemt dere for hvilke nivåer dere vil operere med, er det viktig at dere skriver disse nivåene, definisjonene for hvert nivå og eventuelt hvilke frister som gjelder per nivå inn i deres rutine for avvikshåndtering eller inn i deres avvikssystem. I Maretto har vi satt opp fire nivåer med tilhørende beskrivelser og frister. Vi mener dette er et godt utgangspunkt for de fleste organisasjoner.