Hva er et avvik? To spørsmål avgjør om du skal melde

Et avvik er et brudd på et krav, eller noe som avviker fra sikker drift. Kravet kan stå i en lov eller forskrift, i virksomhetens egne rutiner og instrukser, eller i en avtale med en kunde eller bruker. Arbeidstilsynet bruker ordet bredt: Alt som avviker fra sikker drift i virksomheten er et avvik, uansett bransje og arbeidsoppgaver. Derfor skal du også melde fra når noe har gått galt eller kunne ha gått galt, selv om ingen regel ble brutt.

To spørsmål som avgjør om du skal melde

Meld fra hvis svaret er ja på ett av disse spørsmålene:

Har noe ført til skade, eller kunne det ha ført til skade? Det kan gjelde mennesker, miljøet, utstyr, tjenesten dere leverer eller personopplysninger. Meld også når det gikk bra denne gangen. Arbeidstilsynet ber virksomhetene registrere årsakene til nestenulykker som avvik.
Er en lov, rutine, instruks eller avtale ikke fulgt? Meld også når det ikke finnes noen rutine for situasjonen, eller når rutinen ikke går an å følge i praksis.

Hvis du er i tvil, meld fra. Beskriv hva som skjedde, eller hva som er galt, så finner den som følger opp saken årsaken. Gode og svake eksempler på avviksmeldinger finner du i Slik skriver du en god avviksmelding, med eksempler.

Avvik, uønsket hendelse, nestenulykke og RUH

Mange virksomheter bruker ett skjema til alt, og ordene blir brukt om hverandre. Slik skiller man vanligvis mellom dem:

Begrep	Hva det betyr	Eksempel
Avvik	Et krav er ikke oppfylt, eller noe avviker fra sikker drift	Det står én på vaktlisten der rutinen sier at det skal være to
Farlig forhold	Noe kan føre til skade, men ingenting har skjedd ennå	En løs trinnkant i trappen ned til kantinen
Uønsket hendelse	Noe har skjedd som førte til, eller kunne ha ført til, skade på mennesker, miljø eller materiell	En ansatt sklir på et vått gulv og forstuer foten
Nestenulykke	En uønsket hendelse der ingen ble skadet, men der noen kunne ha blitt det. Arbeidsmiljøloven kaller det tilløp til ulykke	En bil rygger ved barnehagen og bremser i tide da et barn løper bak den
RUH	Rapport om uønsket hendelse, et navn mange bruker på selve meldingen	Skjemaet en tømrer fyller ut etter at en planke falt ned fra stillaset
Kvalitetsavvik	Et produkt eller en tjeneste oppfyller ikke kravene fra kunden, regelverket eller virksomhetens egen standard	En kunde får levert dører med feil mål
Forbedringsforslag	Ingenting har gått galt, men noe kan gjøres bedre, enklere eller tryggere	Et forslag om å flytte nøkkelboksen nærmere inngangen

Forskjellen på uønsket hendelse og avvik

Den uønskede hendelsen er det som skjedde. Avviket er årsaken til hendelsen, for eksempel at en rutine ikke ble fulgt. Arbeidstilsynet bruker selv et eksempel der en ansatt faller på isen utenfor inngangen og brekker beinet. Fallet er hendelsen. Avviket er at rutinen for å strø adkomstveien ikke ble fulgt. Det er årsaken dere må rette opp for at det ikke skal skje igjen, og derfor vil Arbeidstilsynet at dere registrerer årsaken som avvik, ikke skaden. Hvordan dere finner årsaken står i Rotårsaksanalyse: slik kommer dere forbi «menneskelig svikt».

Et avvik kan finnes før noe har skjedd. En sperret rømningsvei er et avvik selv om ingen har trengt den ennå. Og en uønsket hendelse kan skje selv om alle rutinene ble fulgt. Da er avviket at rutinen ikke er god nok, og det er det som skal registreres.

I helse- og omsorgstjenesten blir ordene ofte brukt om det samme. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten snakker om «avvik, herunder uønskede hendelser» (§ 6 bokstav g og § 8 bokstav e).

Kvalitetsavvik

I kvalitetsstandarder som ISO 9001 handler avvik om mer enn HMS, for eksempel feil leveranser, tegninger som ikke er fulgt, og kontroller som ikke er gjort. Kommunene har en lignende plikt. Kommunedirektøren skal «avdekke og følge opp avvik og risiko for avvik» som en del av internkontrollen, som skal sikre at lover og forskrifter følges (kommuneloven § 25-1). For de ansatte er det enklest å ha ett sted der de kan melde både HMS-avvik og kvalitetsavvik.

Forbedringsforslag

Mange tar imot forbedringsforslag i det samme systemet som avvikene, så ideene ikke forsvinner i en prat på gangen. Forskjellen er om det er fare: «Vi burde ha rekkverk på rampen» er et forbedringsforslag hvis rampen er trygg i dag, men et avvik hvis noen holdt på å falle der i går.

Eksempler på avvik i hver kategori

Mange avvikssystemer sorterer meldingene i noen få brede kategorier, som de under. HMS-avvik er brudd på HMS-regelverket. Etter internkontrollforskriften §§ 2 og 3 omfatter det blant annet reglene om arbeidsmiljø, brannvern, elektriske anlegg og forurensning. Eksemplene under er en blanding av avvik, uønskede hendelser og nestenulykker fra ulike arbeidsplasser.

HMS: skader, utstyr, kjemikalier og el

En stige på lageret mangler gummiføtter og skled ut da noen sto på den. Ingen ble skadet.
På kjøkkenet i barnehagen er rengjøringsmiddel tappet over på en drikkeflaske uten merking.
Ansatte som jobber i støy i produksjonshallen har ikke fått hørselskontroll.
En skjøteledning med skadet isolasjon er i bruk på byggeplassen.

HMS: psykososialt arbeidsmiljø

Etter forskrift om utførelse av arbeid § 1A-1 er blant annet uklare forventninger, arbeidsmengde og tidspress, støtte i arbeidet og trakassering psykososiale arbeidsmiljøfaktorer. Arbeidsgiveren skal sørge for at det psykososiale arbeidsmiljøet er fullt forsvarlig.

Saksbehandlerne i et team har ikke fått tatt pause på tre uker fordi køen aldri går ned.
Nattevakten i en bolig var alene med en forflytning som krever to, fordi en syk kollega ikke ble erstattet.
En gjest har kommet med seksuelle kommentarer til en servitør flere kvelder på rad.

HMS: vold og trusler

Vold og trusler kan være fysiske, verbale eller digitale (forskrift om utførelse av arbeid § 3A-1), og de ansatte skal vite hvordan de skal varsle og rapportere slike hendelser (§ 3A-4). Meld også trusler som bare var ord.

En beboer på sykehjemmet slo en pleier i ansiktet under morgenstellet.
En misfornøyd innbygger skrev på Facebook at saksbehandleren «burde passe seg på vei hjem».
Overfallsalarmen på et samtalerom virket ikke da den ble testet.

Tjeneste og kvalitet

En sengeliggende beboer på sykehjemmet fikk trykksår fordi snuplanen ikke ble fulgt om natten.
Et barn gikk ut av barnehageporten i utetiden uten at noen så det.
Armeringen i et dekke ble lagt annerledes enn tegningen, uten at endringen var godkjent.
Et parti brød ble levert uten at sesam sto på etiketten.

Ytre miljø

Hydraulikkolje lakk fra en gravemaskin og rant ned i en overvannskum.
Fat med spillolje står ute på verkstedet uten oppsamlingskar.
Vaskevann med maling ble tømt i sluket på byggeplassen.

Personvern og informasjonssikkerhet

Virksomheten skal dokumentere alle brudd på personopplysningssikkerheten (personvernforordningen artikkel 33 nr. 5), og mange av dem skal meldes til Datatilsynet innen 72 timer. Derfor må du melde slike brudd med en gang. Hvordan bruddene vurderes og meldes står i Personvernbrudd: slik rekker dere 72-timersfristen.

En e-post med karakterene til en hel klasse gikk til feil foresatt.
En ansatt oppga passordet sitt på en falsk innloggingsside.
Vikarer logger seg inn i journalsystemet med brukernavnet til en fast ansatt fordi de ikke har fått egen tilgang.

Organisatoriske avvik

Rutinen for nøkkelutlevering beskriver et nøkkelsystem som ikke lenger er i bruk.
Et nytt fagsystem ble tatt i bruk før de ansatte hadde fått opplæring.
Beskjeden om at en beboer skal ha moset mat nådde ikke fram til kveldsvakten.

Hva som ikke hører hjemme i avvikssystemet

Vanlige variasjoner. Arbeidstilsynet regner ikke vanlige variasjoner i den daglige driften som avvik. En vare som kommer en dag senere enn planlagt trenger ingen melding, og heller ikke en syk kollega som blir erstattet slik vaktplanen forutsetter. Men hvis det skjer så ofte at det går ut over sikkerheten eller tjenesten, er det et avvik.
Akutt fare. Avvikssystemet er ikke stedet for å tilkalle hjelp. Stans faren, gi førstehjelp og ring nødnummeret, og skriv meldingen etterpå. Hva arbeidsgiveren må gjøre når noen er skadet står i Arbeidsulykke: dette må du som arbeidsgiver gjøre nå.
Konflikter og klager på hvordan en navngitt kollega eller leder oppfører seg hører som regel hjemme i en personalsak eller i varslingskanalen. Se Personalsak, varsel eller avvik? Slik skiller du dem.
Mistanke om korrupsjon, underslag eller annen økonomisk kriminalitet i virksomheten sier du fra om etter varslingsrutinen (arbeidsmiljøloven kapittel 2 A). Vold og trusler fra brukere, kunder og pasienter skal derimot meldes som avvik, som i eksemplene over.
Lønn, ferie og ønsker om turnus tar du opp med lederen din eller en tillitsvalgt.
Klager fra kunder, brukere eller pårørende svarer dere på etter klagerutinen. Men det klagen avdekker kan likevel være et avvik som bør meldes.

Hvem skal melde avvik?

Alle ansatte skal melde avvik. Etter arbeidsmiljøloven § 2-3 skal de blant annet

straks si fra til arbeidsgiveren og verneombudet om feil eller mangler som kan føre til fare for liv eller helse, hvis de ikke kan rette dem selv (andre ledd bokstav b)
sørge for at arbeidsgiveren eller verneombudet får vite om trakassering eller diskriminering på arbeidsplassen (bokstav d)
melde fra til arbeidsgiveren når de blir skadet i arbeidet, eller får en sykdom de mener skyldes arbeidet (bokstav e).

De skal også være med i det systematiske HMS-arbeidet (første ledd), og internkontrollforskriften § 4 sier det samme om internkontrollen. Arbeidstilsynet skriver at alle medarbeidere har plikt til å melde fra straks om avvik eller mangler på arbeidsplassen. Også hvis du har rettet feilen selv, bør du melde den hvis den kan skje igjen. Ellers er det ingen som vet at årsaken fortsatt er der.

Ledere melder på samme måte, og de skal i tillegg passe på at sikkerhet og helse blir ivaretatt i arbeidet de har ansvaret for (§ 2-3 tredje ledd). Verneombudet skal si fra til arbeidsgiveren om forhold som kan føre til ulykker eller helsefare, hvis verneombudet ikke kan avverge faren selv. Verneombudet skal også få vite om alle arbeidsulykker og tilløp til ulykker i sitt område (§ 6-2 tredje og femte ledd). Vikarer, innleide og lærlinger legger ofte merke til ting de faste har vent seg til. Sørg derfor for at også de vet hvordan de melder, og at de har tilgang til å gjøre det.

Arbeidsgiveren skal ha rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på HMS-regelverket (internkontrollforskriften § 5 nr. 7), og sørge for at alle personskader i arbeidet blir registrert (arbeidsmiljøloven § 5-1). Ifølge Arbeidstilsynet må arbeidsgiveren også bygge en kultur der det er forventet at ansatte på alle nivåer melder fra, og der de kan stole på at meldingene blir fulgt opp. Hva som får folk til å la være å melde står i Hvorfor dine ansatte ikke melder inn avvik.

I Rutine for avvikshåndtering kan du lese hva som skjer med meldingen etterpå, og hva den skriftlige rutinen må inneholde. Noen avvik må også meldes til myndighetene, for eksempel arbeidsulykker der noen dør eller blir alvorlig skadet (arbeidsmiljøloven § 5-2). Oversikten finner du i Disse avvikene må dere melde videre, og innen når.