Slik skriver du en god avviksmelding, med eksempler

En avviksmelding, eller avviksrapport, skal fortelle hva som skjedde, hvor og når det skjedde, og hva du gjorde med en gang. Beskriv det du så, ikke hvem du mener har skylden, og legg ved et bilde hvis det går raskere enn å skrive. Velg også hvor alvorlig avviket er, ut fra det verste som realistisk kunne ha skjedd. Du trenger ikke å finne årsaken eller velge en detaljert kategori. Det gjør den som følger opp saken.

Hva skal stå i en avviksmelding?

1. Hva som skjedde: det du så, hørte eller gjorde, i den rekkefølgen det skjedde. Hvis det nesten gikk galt, skriv hvor nær det var.
2. Hvor det skjedde, så nøyaktig at andre finner fram: avdeling, rom, gang, maskin, adresse eller rute.
3. Når det skjedde: dato og omtrent hvilket klokkeslett. Hvis du vet at det samme har skjedd før, skriv når.
4. Om noen ble skadet eller rammet, og hvordan.
5. Hva du har gjort, for eksempel sperret av, tatt utstyret ut av bruk eller sagt fra til noen. Hvis ingenting er gjort, skriv det også, så den som leser vet at faren kanskje er der fortsatt.

Hvis du har en idé om hvorfor det skjedde, kan du gjerne ta den med, men skriv at det er det du tror. Ofte er det du som kjenner arbeidet best.

Gi meldingen en overskrift som sier hva som skjedde og hvor, som i eksemplene under. Det er ofte overskriften lederen ser først i listen over saker. Skriv meldingen mens du husker detaljene, og les den gjennom til slutt som om du ikke var der selv. Forstår du hva som skjedde, og ville du funnet stedet?

Eksempler på avviksmeldinger

Eksemplene er tenkte, fra fem ulike arbeidsplasser.

Hjemmetjenesten: medisin som ikke ble gitt

Svak:

Medisinene ble ikke gitt i morges heller. Noen har glemt å signere. Igjen!!

God:

Morgenmedisin ikke gitt, rute 3

Onsdag 14. oktober kl. 12.40 fant jeg morgendosen urørt hos brukeren på besøk 4, rute 3. Morgenbesøket var ikke signert på medisinlisten. Jeg ga ikke dosen, men ringte sykepleieren på vakt kl. 12.45. Sykepleieren vurderte resten av dagens medisiner og dokumenterte det i journalen. Den samme brukeren hadde også en urørt morgendose 2. oktober.

I stedet for «igjen» står datoen for forrige gang, så lederen kan se hva de to morgenene har til felles.

Lager: truck som nesten traff en gående

Svak:

Nestenulykke med truck i gang C. Truckførerne kjører altfor fort.

God:

Truck rygget ut av gang C mot gående

Torsdag rundt kl. 07.40, der gang C kommer ut i pakkesonen, rygget en truck ut av gangen mens jeg gikk forbi med en tralle. Den stoppet omtrent én meter fra meg. Pallene som står i enden av gang C gjør at den som rygger ut, ikke ser gangfeltet. Ingen ble skadet. Bilde av pallene er vedlagt.

Den gode meldingen beskriver hva som gjorde at det nesten gikk galt, og hvor nær det var.

Skole: lærer sparket i friminuttet

Svak:

Elias i 6B sparket meg igjen. Han har en diagnose og burde hatt assistent. Dette går ikke lenger.

God:

Lærer sparket under slåsskamp ved sykkelstativet

Mandag rundt kl. 10.15 sloss to elever på 6. trinn ved sykkelstativet. Da jeg gikk imellom, sparket den ene meg på leggen. Jeg fikk et blåmerke, men jobbet resten av dagen. Vi var to voksne ute med rundt 120 elever, og fra der den andre voksne sto, kan man ikke se sykkelstativet. Rektor vet hvilken elev det gjelder.

At de to voksne ikke kan se hele skolegården er noe skolen kan endre.

Kontor: lønnsslipper åpne for hele avdelingen

Svak:

IT-sikkerheten her er elendig. Alle kan se alt.

God:

Mappe med lønnsslipper åpen for hele avdelingen

Tirsdag kl. 09.20 så jeg at alle i avdelingen kan åpne mappen «Lønn 2026» på fellesområdet vårt. Filnavnene viser at den inneholder lønnsslipper for rundt 40 ansatte. Jeg åpnet ingen av filene. Jeg ringte IT-brukerstøtten kl. 09.30, og de stengte tilgangen kl. 09.45.

Den som skal vurdere om saken må meldes til Datatilsynet (personvernforordningen artikkel 33), trenger først og fremst å vite klokkeslettene, og hvem som kan ha sett filene.

Byggeplass: rekkverk som er fjernet

Svak:

Rekkverket er borte igjen. Elektrikerne bryr seg ikke om sikkerhet.

God:

Rekkverk mangler ved trappeåpning, 3. etasje blokk B

Fredag kl. 08.10 oppdaget jeg at rundt tre meter av rekkverket langs trappeåpningen i 3. etasje i blokk B er borte. Det er fritt fall ned til 2. etasje. Det ligger kabeltromler ved åpningen, så jeg tror rekkverket er tatt ned for å trekke kabler. Jeg har sperret av og sagt fra til basen. Bilder er vedlagt.

Den som meldte skriver at årsaken er en antakelse, og hadde sperret av og varslet basen før meldingen ble skrevet.

Skriv hva som skjedde, ikke hvem som har skylden

Ord som «noen har glemt», «som vanlig» og «igjen!!» gir svaret før noen har undersøkt saken. Den som føler seg pekt ut begynner å forsvare seg i stedet for å forklare. Beskriv heller hva som ble gjort, hva som manglet, og hva som sto i veien.

Det er sjelden nødvendig å skrive navn på kolleger for å forstå hva som skjedde. Den som følger opp saken kan spørre deg hvem som var til stede. Hvis du har gjort en feil selv, melder du den på samme måte. «Jeg ga kveldsmedisinen til feil beboer» kan være meldingen som gjør at dere endrer måten medisinene merkes på.

Hvis det du vil melde, egentlig handler om hvordan en kollega eller leder oppfører seg, kan det være et varsel eller en personalsak i stedet for et avvik.

Personopplysninger du ikke skal ta med

Ikke skriv navn, fødselsdato, diagnose eller familieforhold til pasienter, brukere, elever eller kunder. Skriv det lederen trenger for å finne fram, som rom, rute, trinn, ordrenummer eller tidspunkt. I helse- og omsorgstjenesten hører helseopplysningene hjemme i journalen (helsepersonelloven § 39). Pass på at bildene ikke viser ansikter, navneskilt eller skjermer med personopplysninger.

En avviksmelding blir ofte lest av flere enn lederen, tatt med i rapporter og lagret lenge. Personvernforordningen krever at personopplysninger skal være «begrenset til det som er nødvendig for formålene de behandles for» (artikkel 5 nr. 1 bokstav c). Helseopplysninger er dessuten en særlig kategori som det i utgangspunktet er forbudt å behandle (artikkel 9). For helse- og omsorgssektoren finnes Normen, bransjenormen for informasjonssikkerhet og personvern. Veilederen til Normen sier at avviksmeldinger om informasjonssikkerhet og personvern ikke skal inneholde personopplysninger knyttet til navn.

Når du skal ringe i stedet for å skrive

Det kan ta til neste arbeidsdag før noen leser en avviksmelding. Ring derfor lederen eller den som har vakt, og skriv meldingen etterpå, når

• noen er skadet eller i fare, eller faren er der fortsatt
• en pasient, bruker eller elev trenger hjelp nå
• noen er utsatt for vold eller trusler
• personopplysninger kan være på avveie, for eksempel en e-post til feil mottaker eller en mistet jobbtelefon

I noen av disse situasjonene har dere også plikt etter loven til å varsle straks. Hvem som må varsles står i når avviket må meldes videre.

Et felt for «haster» i skjemaet får ingen til å lese meldingen raskere. Lær heller folk å ringe når noe er akutt, så slipper skjemaet å dekke det.

Hvem skriver avviksmeldingen?

Meldingen skrives av den som oppdaget avviket eller var med på det, enten det er en fast ansatt, en vikar eller lederen selv. Alle arbeidstakere har plikt til å si fra om fare, trakassering, diskriminering og skader i arbeidet (arbeidsmiljøloven § 2-3 andre ledd).

Lederen bør ikke skrive meldingen for deg. Detaljer forsvinner når noe blir gjenfortalt, og da er det lederen som bestemmer hva som blir meldt. Hvis flere så det samme, holder det med én melding som sier at flere var til stede.

Hvis du er usikker på om det du har sett, er et avvik, finner du definisjoner og eksempler på hva som er et avvik. Hvem meldingen går til og hvem som følger den opp bør stå i rutinen for avvikshåndtering.

Hvilke felt skal avviksskjemaet ha?

Jo mer den som melder må fylle ut, desto færre avvik blir meldt. Avvik oppdages midt i arbeidet, mellom to besøk i hjemmetjenesten eller på vei gjennom et lager, og den som oppdager noe bestemmer seg på sekunder for om det er verdt bryet. Det som blir utsatt til «etterpå» blir ofte ikke meldt i det hele tatt.

Den som melder trenger bare disse feltene:

Felt	Hvorfor
Overskrift	Hva og hvor, i én linje.
Beskrivelse	Ett fritekstfelt for alt som er beskrevet over, i stedet for ett felt per punkt.
Tidspunkt	Er fylt ut med tidspunktet nå, så den som melder bare retter det hvis det skjedde tidligere.
Arbeidssted eller avdeling	Avgjør hvem som får saken.
Noen få brede kategorier	For eksempel HMS, tjenestekvalitet, ytre miljø og personvern, så saken havner hos den som skal følge den opp.
Alvorlighetsgrad	Gir fristen med en gang, så et kritisk avvik blir fulgt opp uten at noen må vente på at en leder leser meldingen.
Bilder og vedlegg	Valgfritt, ofte raskere enn å skrive.
Hvem som meldte	Hentes fra innloggingen, så ingen må skrive navnet sitt.

Hjelpeteksten i beskrivelsesfeltet kan minne om hva som bør stå der: «Hva skjedde, hvor nøyaktig, og hva har du gjort? Ikke skriv navn på pasienter, brukere eller elever.»

Felt som hører hjemme hos den som følger opp

• Konsekvens. Den som melder ser én hendelse. Lederen ser sammenhengen og kan vurdere konsekvensene, og endrer alvorlighetsgraden hvis den er satt for høyt eller for lavt. Her kan du lese hvordan dere beskriver alvorlighetsgradene og fristene.
• Årsak. Årsaken finner dere når saken følges opp. Et årsaksfelt i meldingen gir bare gjetninger, og de havner i statistikken som om de var funn.
• Detaljert kategori. Med lange lister ender folk opp med å velge «Annet». La heller den som følger opp, velge den nøyaktige kategorien.

Valgfrie felt har også en kostnad. Mange tror de er forventet å fylle dem ut, og alle må ta stilling til dem. Et eget felt for forslag til tiltak er et vanlig eksempel. Hvis den som melder har et forslag, kan det stå i beskrivelsen.

Færre felt gir dessuten bedre data. Når lederne klassifiserer, er det færre personer med bedre oversikt som gjør det, og det blir likere fra sak til sak. Hvis noe mangler, er ett oppfølgingsspørsmål til den som meldte, billigere enn ti ekstra felt for alle som melder.

I Maretto fyller den som melder, derfor bare ut arbeidssted, avviksområde, alvorlighetsgrad, overskrift og beskrivelse, og tidspunktet er fylt ut på forhånd. Den som følger opp legger inn årsak og konsekvens.

Slik tester dere skjemaet

Be en kollega, gjerne en nyansatt, om å melde en tenkt nestenulykke på mobilen, stående og uten forberedelse, og legg merke til hvor det stopper opp. Se også gjennom de siste meldingene. Felt som ofte står tomme har standardverdien eller er besvart med «Annet», er felt folk ikke klarer å svare på.

Gå gjennom feltene en gang i året, og spør for hvert felt: Hvem bruker dette, og kunne de fylt det ut selv?

Hvis en avdeling melder lite selv om skjemaet er enkelt, ligger årsaken et annet sted. Da kan du lese om grunnene til at ansatte ikke melder avvik.