Tiltak
Slik følger du opp avvik som leder
Sist oppdatert Awoken AS9 min lesing
Et avvik kan lukkes når du har funnet årsaken, tiltakene er gjennomført, du har bestemt hvordan og når du skal sjekke at de virket, og den som meldte har fått svar. Dette betyr IKKE at saken er ferdig når feilen er rettet opp. Hvis vaktmesteren fester en løs gulvlist og lukker saken samme dag, løsner den neste listen om en uke, fordi ingen spurte hvorfor den løsnet.
Internkontrollforskriften § 5 nr. 7 krever at virksomheten har rutiner for å «avdekke, rette opp og forebygge» brudd på HMS-regelverket. Å rette opp feilen er bare det første av de tre. I helse- og omsorgstjenestene krever forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 9 i tillegg «korrigerende tiltak» og bedre rutiner.
Slik følger du opp et avvik
- Fjern faren med en gang. Sørg først for at ingen er i fare, og at de som trenger hjelp får det. Dette er strakstiltaket, og det kommer før alt annet.
- Finn årsaken. Spør hva som gjorde at feilen kunne skje, ikke hvem som gjorde den. Svaret ligger ofte i utstyret, rutinene, opplæringen, bemanningen eller arbeidsmengden. Hvordan du finner årsaken står i rotårsaksanalyse med «5 hvorfor» og fiskebein.
- Se etter lignende saker. Ett avvik kan være tilfeldig, men tre like avvik er et mønster.
- Bestem tiltak, og gi hvert tiltak én ansvarlig og en frist. Tiltaket skal fjerne årsaken, ikke bare rette opp feilen.
- Svar den som meldte. Fortell hva du fant ut, og hva som skal gjøres.
- Lukk saken når tiltakene er gjennomført, og skriv en kort avslutning.
- Sjekk etter en stund at tiltakene virket.
Når du planlegger og gjennomfører tiltak som har betydning for arbeidsmiljøet, skal verneombudet tas med på råd (arbeidsmiljøloven § 6-2 fjerde ledd). Ta også med dem som gjør jobben. De vet best hva som vil virke i praksis.
Strakstiltak, korrigerende og forebyggende tiltak
La oss si at gulvlisten løsnet fordi gulvvaskemaskinen treffer listene hver kveld, og at listene bare er limt fast. Da kan de tre typene tiltak se slik ut:
| Tiltak | Hva det gjør | Gulvlisten |
|---|---|---|
| Strakstiltak | Fjerner faren her og nå | Vaktmesteren fester listen samme dag |
| Korrigerende tiltak | Fjerner årsaken, så det samme ikke skjer igjen | Listene ved garderoben skrus fast |
| Forebyggende tiltak | Fjerner årsaken andre steder der det samme kan skje, før det skjer | Listene langs resten av vaskeruten skrus fast |
Mange bruker «korrigerende tiltak» om alt som gjøres etter et avvik. I ISO 9000-serien kalles strakstiltaket «korreksjon», og på engelsk kalles korrigerende og forebyggende tiltak CAPA (corrective and preventive action).
Velg tiltak som ikke avhenger av at noen husker
Noen tiltak virker bedre enn andre. Tabellen under sorterer dem fra sterkest til svakest, med to eksempler: gulvlisten, og et lager der en truck nesten rygget inn i en ansatt ved pakkebordet.
| Nivå | Gulvlisten | Trucken ved pakkebordet |
|---|---|---|
| 1. Fjerne faren | Gulvbelegget trekkes opp på veggen, så det ikke trengs lister | Pakkebordet flyttes ut av kjøresonen |
| 2. Endre utstyret eller omgivelsene | Listene skrus fast | Gjerde mellom gangsonen og kjøresonen |
| 3. Endre rutinen eller arbeidsflyten | Kantene ved garderoben vaskes for hånd | Varer til pakkebordet kjøres inn før skiftet begynner |
| 4. Gi opplæring | Renholderne lærer å kjøre maskinen langs veggene | Truckførerne får opplæring i kjøring der folk går |
| 5. Informere og minne på | Lapp på maskinen om å passe på listene | Skilt med «Se deg for» |
Tiltak som «informert de ansatte» og «vær mer forsiktig» er nivå fem. De forutsetter at folk følger med, og det var jo nettopp det som sviktet. Ikke alle avvik trenger et tiltak på nivå én, men jo verre det kunne ha gått, desto høyere opp på listen bør tiltaket ligge. Hvis et sterkt tiltak tar tid, trenger du et svakere tiltak i mellomtiden. På lageret kan varene kjøres inn før skiftet begynner, til gjerdet er på plass.
Slik skriver du et tiltak som blir gjort
Et tiltak blir gjort når det har en konkret handling, én ansvarlig, en frist og en beskrivelse av hvordan dere ser at det virker:
| Svakt | Bedre | |
|---|---|---|
| Handling | Se på listene | Skru fast fotlistene langs vaskeruten i 1. etasje |
| Ansvarlig | Drift | Vaktmesteren |
| Frist | Snarest | 15. november |
| Virker når | Ikke beskrevet | Ingen løse lister når vaskeruten sjekkes i februar |
Den ansvarlige skal være en person, ikke en avdeling eller «alle». Personen må også ha myndighet til å gjennomføre tiltaket. Den som skal bytte ut en maskin må for eksempel kunne bestille en ny. «Snarest» er ingen frist, fordi den aldri går ut. Del store tiltak opp i steg med hver sin frist, så du ser hvor det stopper opp. Hvis en frist går ut, må du finne ut hva som stoppet tiltaket før du setter en ny, og skrive grunnen i saken.
Svar den som meldte
En ansatt som melder fra og aldri hører noe mer tror at ingen brydde seg, og melder ikke neste gang (Hvorfor dine ansatte ikke melder inn avvik). Svar som «Tatt til etterretning» og «Saken er lukket» forteller bare at saken er ferdig, ikke hva som ble gjort. «Husk å følge rutinen» er enda verre hvis avviket handlet om at rutinen ikke fungerer. Da får den som meldte skylden.
Et godt svar forteller
- hva du fant ut
- hva som er gjort eller skal gjøres, og hvem som gjør det
- hva som blir annerledes for den som meldte
- hvorfor ingenting endres, hvis det er tilfellet.
Her er to svar på den samme meldingen om en personløfter som stoppet midt i et løft:
«Takk for meldingen. Saken er lukket.»
«Takk for at du meldte fra om personløfteren på bad 2. Leverandøren har byttet en defekt motor, og løfteren er testet med full last. Fra nå av sjekkes løfterne i den ukentlige kontrollen. Hvis den stopper igjen, tar du den ut av bruk og ringer vakttelefonen.»
Det andre svaret tar et minutt lenger å skrive, men forteller den ansatte hva som skal gjøres neste gang. Hvis saken tar flere uker, gi beskjed underveis: «Vi venter på et tilbud fra leverandøren og gir beskjed når det er avklart.» Kollegene i samme avdeling vet ofte om problemet også, så fortell gjerne på et personalmøte hva som er endret etter meldinger, uten å nevne navn.
Når kan du lukke avviket?
Lukk saken når alle tiltakene er gjennomført, du har bestemt hvordan og når du skal sjekke at de virket, og den som meldte har fått svar. Hvis et tiltak har frist om tre måneder, står saken åpen i tre måneder. Lukker du saken før tiltakene er gjort, forsvinner den fra oversikten over åpne saker, og da er det lett å glemme tiltaket. For avvik med høy alvorlighetsgrad bør du gjøre selve sjekken til et eget tiltak, med ansvarlig og frist. Da står saken åpen til sjekken er gjort.
Skriv en kort avslutning i saken. Den bør si hva som skjedde, hva årsaken var, hvilke tiltak som ble gjennomført og av hvem, og hvordan dere skal sjekke at de virket. Hvis det ikke trengs tiltak, skriver du hvorfor. Hvem som kan lukke saker bør stå i rutinen for avvikshåndtering.
Sjekk at tiltaket virket
At et tiltak er gjennomført betyr ikke at det virket. Sjekk det du skrev under «virker når». Hvor lenge du bør vente kommer an på hvor ofte situasjonen oppstår. Noe som skjer hver dag kan du sjekke etter noen uker, mens et tiltak mot glatte trapper må sjekkes neste vinter.
Gå og se selv, spør dem som jobber der, og se etter nye avvik av samme type. At det kommer færre meldinger beviser ikke så mye alene. Det kan også bety at folk har sluttet å melde. Hvis tiltaket ikke virket, var årsaken en annen, eller tiltaket var for svakt, og da er du tilbake ved steg 2. Hvis det samme skjer igjen, knytter du den nye saken til den gamle, så mønsteret blir synlig.
Tiltak etter mindre avvik kan du sjekke ved neste vernerunde, internrevisjon eller gjennomgang av internkontrollen (internkontrollforskriften § 5 nr. 8). I helse- og omsorgstjenestene skal virksomheten «evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene» (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 bokstav c).
I Maretto kan ikke en sak lukkes før tiltakene er fullført, og du må skrive et svar til den som meldte for å kunne lukke den. Svaret blir sendt når saken lukkes. Hvis tiltaket er å endre et dokument, er det ikke fullført før den nye versjonen er publisert.
Har du dette på plass?
- Et strakstiltak som fjernet faren
- En årsak skrevet ned i saken, ikke bare hva som gikk galt
- Et søk etter lignende saker
- Tiltak med én ansvarlig, en frist og en beskrivelse av hvordan dere ser at de virker
- Et svar til den som meldte, som forteller hva som er gjort
- En avslutning i saken, og en dato for når dere sjekker at tiltakene virket
Spesielle tilfeller
Tiltaket hører hjemme i en annen avdeling. Det er renholdet som kjører gulvvaskemaskinen, og renholdet kan ha en annen leder eller være et innleid firma. Du har fortsatt saken og følger den opp, men den ansvarlige for tiltaket skal være i avdelingen som skal gjøre jobben, og lederen der må godta tiltaket og fristen. Hvis dere ikke blir enige, er det nærmeste felles leder som avgjør. Hvis årsaken ligger hos en leverandør eller utleier, er tiltaket å ta det opp skriftlig med dem og be om svar innen en frist.
Tiltaket koster penger. Hvis du ikke har budsjett til tiltaket, er det den som har budsjettet, som bestemmer. Beskriv risikoen, tiltaket, hva det koster og hvilket svakere tiltak som er alternativet, og skriv i saken hvem som bestemte hva. Hvis tiltaket må vente til neste budsjett, setter du fristen etter det. Hvis arbeidsmiljøutvalget mener et tiltak er nødvendig for å verne liv eller helse, kan utvalget vedta at virksomheten skal gjennomføre det. Mener ledelsen at vedtaket ikke kan gjennomføres, er det Arbeidstilsynet som avgjør (arbeidsmiljøloven § 7-2 femte ledd).
Tiltaket er en ny eller endret rutine. Sjekk først om rutinen dere har i dag, ble fulgt, og hvis ikke, hvorfor. En rutine som ikke passer arbeidet blir ikke fulgt bedre fordi dere legger til en setning. Avviket er ikke ferdig før rutinen er oppdatert og de det gjelder vet om endringen.
Det trengs ingen tiltak. En sak om en engangshendelse, eller om en risiko der tiltaket ville kostet mer enn det gir, kan lukkes uten tiltak. Skriv ned hvorfor, og si det til den som meldte. Et nei med en god begrunnelse gir mer tillit enn et ja ingen hører noe mer om.
Virksomheten er ISO 9001-sertifisert. Etter ISO 9001 punkt 10.2 skal virksomheten rette opp avviket og følgene av det, og vurdere om årsaken må fjernes så det ikke skjer igjen, eller skjer andre steder. Deretter skal den gjennomføre tiltakene, kontrollere at de virket og om nødvendig oppdatere risikovurderingen og kvalitetssystemet. Avviket, tiltakene og resultatet skal dokumenteres.