Rotårsaksanalyse: slik kommer dere forbi «menneskelig svikt»

Når et avvik har skjedd, er det lett å stoppe ved den som gjorde feilen. Men som regel var det noe i rutinene, utstyret, bemanningen eller organiseringen som gjorde at feilen kunne skje. Det er dette en rotårsaksanalyse skal finne, slik at dere kan sette inn tiltak som hindrer at det skjer igjen.

De to mest brukte metodene er «5 hvorfor» og fiskebeinsdiagram. Med «5 hvorfor» spør dere «hvorfor?» igjen og igjen, til dere kommer til en årsak dere kan gjøre noe med. I et fiskebeinsdiagram sorterer dere de mulige årsakene i kategorier. Det passer best når flere ting gikk galt samtidig.

Hva krever regelverket?

Ifølge internkontrollforskriften § 5 nr. 7 skal virksomheten ha rutiner for å «avdekke, rette opp og forebygge» brudd på HMS-regelverket. Det er vanskelig å forebygge noe når dere ikke vet hvorfor det skjedde. Forskriften sier derimot ingenting om hvilken metode dere skal bruke.

Hvor grundig må analysen være?

Det er ikke alle avvik som trenger et eget møte. Hvor mye tid dere bruker på analysen bør avhenge av hvor alvorlig avviket var, eller kunne ha blitt, og om like avvik skjer ofte. Tabellen under er et eksempel på hvordan dere kan dele det inn:

Avvik	Analyse
Lav alvorlighetsgrad, første gang det skjer, og årsaken er åpenbar	Ingen egen analyse. Den som følger opp skriver årsaken rett i saken.
Middels alvorlighetsgrad, eller like avvik skjer ofte	En kort «5 hvorfor»-analyse.
Høy eller kritisk alvorlighetsgrad, personskade, alvorlig nestenulykke eller flere avdelinger involvert	Et møte der dere bruker fiskebein, og «5 hvorfor» på de viktigste årsakene.

Tilpass inndelingen til virksomheten deres, og skriv den inn i rutinen for avvikshåndtering, sammen med hvem som har ansvaret for å gjøre analysen.

En nestenulykke vurderer dere ut fra det verste som realistisk kunne ha skjedd, ikke ut fra det som faktisk skjedde. Det forklarer vi nærmere i artikkelen om alvorlighetsgrad på avvik.

Ved de mest alvorlige hendelsene kan det være behov for en grundigere granskning, for eksempel en MTO-analyse. Der ser man på hvordan menneske, teknologi og organisasjon har spilt sammen, og hvilke barrierer som sviktet.

Hvem bør være med?

Ta med den som meldte avviket og en eller flere som gjør arbeidet til daglig. Det er de som vet hvordan jobben faktisk blir gjort. Internkontrollforskriften § 5 nr. 3 krever også at arbeidstakerne skal medvirke, «slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes».

Ved HMS-avvik bør også verneombudet være med. Verneombudet skal tas med på råd i det systematiske HMS-arbeidet (arbeidsmiljøloven § 6-2), og det er i analysen dere finner årsakene som tiltakene skal bygge på.

Analysen ledes som regel av lederen som har saken. Men hvis lederens egne beslutninger, for eksempel om bemanning eller prioriteringer, kan være en del av årsaken, bør noen andre lede møtet, for eksempel kvalitetslederen. Kan årsaken ligge i en annen avdeling, som IT, innkjøp eller avdelingen som sendte over pasienten eller varene, bør dere ta med noen derfra også. Hold gruppen liten, gjerne tre til seks personer.

Sjekk først om det har skjedd før

Før dere spør hvorfor, bør dere sjekke om det samme har skjedd tidligere, for eksempel det siste året, både i egen avdeling og i andre. Hvis det har det, må analysen også finne ut hvorfor tiltakene dere innførte forrige gang ikke har fungert. Les de tidligere analysene, og sjekk om faren er med i risikovurderingen.

Slik gjør dere en «5 hvorfor»-analyse

Beskriv hva som skjedde, hvor og når, uten å peke på noen. Skriv for eksempel «Brukeren fikk morgenmedisinen kl. 10.05 i stedet for kl. 08.00», ikke «Ansatt glemte medisinen».
Spør hvorfor det skjedde. Svaret bør bygge på noe dere har sjekket, i lister og logger eller ved å snakke med dem som var der. Hvis dere bare tror at det var slik, må dere finne ut av det før dere går videre.
Spør så hvorfor om svaret, og fortsett slik til dere kommer til noe virksomheten kan endre, og som ville ha hindret både dette avviket og lignende avvik. Fem ganger er en tommelfingerregel, men noen ganger holder det med tre.
Noen ganger har et spørsmål flere riktige svar. Da følger dere hvert svar for seg.
Til slutt leser dere svarene baklengs, med «og derfor» mellom hvert av dem. Hvis det ikke henger sammen, mangler dere et ledd.

Eksempel: medisin gitt to timer for sent i hjemmetjenesten

Dette er et tenkt eksempel. En bruker i hjemmetjenesten skal ha et tidskritisk legemiddel kl. 08.00. En tirsdag fikk brukeren det ikke før kl. 10.05, og ingen oppdaget det før da.

Hvorfor fikk brukeren medisinen for sent? Besøket var flyttet fra 07.45 til 10.00 i kjørelisten.
Hvorfor ble besøket flyttet? En ansatt meldte seg syk kl. 06.30, og den som hadde ansvaret den morgenen måtte fordele besøkene på de andre. Besøk som så ut til å kunne vente ble flyttet til senere.
Hvorfor så dette besøket ut til å kunne vente? I kjørelisten sto det bare «morgenstell og medisiner». Det sto ikke at medisinen måtte gis til fast tid.
Hvorfor sto ikke det i kjørelisten? Avdelingen gikk over fra papirlister til digital kjøreliste i vår. Merknaden om fast tid ble ikke ført over, og den digitale listen har ikke noe eget felt for det.
Hvorfor ble ikke merknaden ført over? Overgangen ble planlagt som en flytting av besøk og klokkeslett. Ingen fikk i oppgave å sjekke at de faglige merknadene ble med.

Det er også verdt å følge et annet spor: Hvorfor oppdaget ingen at medisinen ikke var gitt? Alle utdelinger blir signert, men ingen sjekker i løpet av morgenen om de tidskritiske dosene er gitt.

Da sitter dere igjen med to årsaker dere kan gjøre noe med: Kjørelisten viser ikke det man trenger å vite når besøk må flyttes, og ingen fanger opp en tidskritisk dose som ikke er gitt. Svar 5 viser dessuten at det samme kan skje neste gang dere bytter system.

Når svaret blir «menneskelig svikt»

Analysen over kunne lett ha stoppet ved spørsmål 2, med svaret «Den som fordelte besøkene, sjekket ikke legemiddellisten». Da hadde konklusjonen blitt at vedkommende må være mer nøye, og tiltaket en påminnelse. Men neste gang noen må legge om ruten kl. 06.30 med den samme kjørelisten, kan det samme skje igjen.

Spør dere heller om en annen erfaren kollega kunne ha gjort det samme, med samme tidspress og samme informasjon. Hvis svaret er ja, er det ikke personen som er problemet, men situasjonen personen sto i, og da må dere spørre videre.

Selv om svaret er nei, og det virkelig var én person som gjorde en feil, bør dere likevel finne tiltak som hindrer at feilen skjer igjen. Alle gjør feil av og til, også de mest erfarne. En påminnelse om å være mer nøye virker bare til neste gang noen er sliten, stresset eller ny i jobben. Gjør det heller vanskelig å gjøre feilen, eller lett å oppdage den før den får følger. I eksempelet over kan det være et felt for fast tid i kjørelisten, og at noen sjekker i løpet av morgenen at de tidskritiske dosene er gitt. Hvordan dere velger slike tiltak står i Slik følger du opp avvik som leder.

Datatilsynet ser det på samme måte når virksomheter melder brudd på personopplysningssikkerheten. Der skal «menneskelig svikt» bare oppgis som årsak hvis virksomheten kan dokumentere at den hadde rutiner som kunne ha hindret hendelsen, og at de ansatte hadde fått god nok opplæring i dem (se hvordan dere håndterer et brudd på personopplysningssikkerheten).

Når analysen ender med å peke på en person, lærer de ansatte dessuten at det kan koste å melde avvik (se hvorfor ansatte ikke melder avvik). Hvis noen bevisst har brutt en regel de kjente til og kunne ha fulgt, er det noe annet. Da er det en sak mellom leder og ansatt, som skal behandles for seg (se avvik, varsling eller personalsak). Men også da bør dere spørre hvorfor regelen ble brutt. Kanskje er den vanskelig å følge i praksis, og da trengs det et tiltak også her.

Fiskebeinsdiagram

Et fiskebeinsdiagram kalles også Ishikawa-diagram, etter den japanske kvalitetseksperten Kaoru Ishikawa. Problemet skrives i hodet på fisken. Fra ryggraden går det ett bein for hver kategori av mulige årsaker, og under hvert bein skriver dere årsakene dere finner. Kategoriene gjør at dere også leter på steder dere ellers ikke ville ha tenkt på. Derfor er metoden nyttig når dere ikke vet hvor dere skal begynne.

Hvilke kategorier skal dere bruke?

I industrien bruker man gjerne de seks kategoriene i 6M:

menneske: kompetanse og belastning
maskin: utstyr og verktøy
metode: prosedyrer og arbeidsflyt
materiale: råvarer, deler og emballasje
måling: kontroller, og hvordan feil blir oppdaget
miljø: lys, støy, temperatur og plass

Noen legger også til ledelse som en sjuende kategori.

I helse og omsorg, skole, barnehage og på kontor passer det ofte bedre med kategorier som disse:

Kategori	Spørsmål å stille
Kompetanse og erfaring	Hadde de nok opplæring og erfaring til å gjøre jobben? Var noen vikarer eller nyansatte?
Rutiner og arbeidsmåte	Fantes det en rutine? Kjente de til den, og var det mulig å følge den i praksis?
Informasjon og overlevering	Fikk riktig person riktig beskjed i tide, for eksempel ved vaktskifte, fra en annen avdeling eller fra pårørende og foresatte?
Utstyr og IT-systemer	Virket utstyret? Viste systemet det man trengte å vite da beslutningen ble tatt?
Bemanning og organisering	Var det nok folk, og var det tydelig hvem som skulle gjøre hva?
Omgivelser	Spilte lokalene, uteområdet, lys, støy eller avbrytelser inn?
Kontroll	Hva skulle ha fanget opp feilen før den fikk følger, og hvorfor skjedde ikke det?

Velg de kategoriene som passer for dere. Det spiller liten rolle hvilket bein en årsak havner på, så lenge den kommer med.

Slik holder dere et fiskebeinsmøte

Før møtet skriver dere ned hva som skjedde, med klokkeslett. Snakk med dem som var der, én og én. Hvis dere snakker med alle samlet, ender dere fort opp med den versjonen som ble fortalt først. Ta med lignende avvik, rutinen som gjelder, og eventuelle lister, logger og vaktplaner.
Skriv problemet i hodet på fisken. Vær konkret, og ikke bruk navn. Tegn beina på en tavle eller et stort ark.
Gi alle fem til ti minutter til å skrive mulige årsaker på lapper, hver for seg, før noen sier noe høyt. Da er det ikke lederen eller den mest erfarne som bestemmer hva de andre tenker.
Sett lappene på beina, og slå sammen de som sier det samme.
Spør hvorfor om de viktigste årsakene, og skriv svarene som små bein ut fra dem.
Skriv ved hver årsak om den er bekreftet eller bare antatt. Det som er antatt må noen få ansvar for å sjekke innen en frist.
Bli enige om hvilke årsaker som betydde mest.

Eksempel: pakker sendt til feil kunde

Dette er også et tenkt eksempel. Hos en grossist ble pakkene til to kunder byttet om tre ganger i løpet av september. Lagerlederen, to pakkere og en fra kundeservice fylte ut et fiskebein med 6M:

Kategori	Mulige årsaker gruppen fant
Menneske	En sommervikar hadde fått opplæring i plukking, men ikke i pakking.
Maskin	Skriveren ved pakkebord 2 skriver ut alle fraktetikettene i køen på én gang. Skanneren mister nettet bakerst på lageret.
Metode	Etiketten settes på etter at esken er lukket, og ingen sjekker at ordrenummeret på etiketten stemmer med pakksedelen.
Materiale	Eskene ser like ut, og pakksedlene for flere ordrer ligger i samme bunke.
Måling	En byttet pakke blir ikke oppdaget før kunden klager.
Miljø	Det meste pakkes mellom kl. 13 og 15 for å rekke hentingen kl. 15.30, og pakkebordet er så trangt at to ordrer ofte står åpne samtidig.

Så gikk gruppen gjennom de tre ordrene. Alle var pakket ved bord 2 mellom kl. 14 og 15, mens to ordrer sto åpne. Alle var også skannet, så nettproblemet hadde ingenting med saken å gjøre. Vikaren hadde bare pakket én av de tre. Gruppen kom fram til at rotårsakene var at etikettene skrives ut i bunker, og at ingen sjekker ordrenummeret. Tidspresset og den manglende opplæringen bidro, men forklarer ikke alene hvorfor det skjedde.

Et avvik har sjelden bare én årsak

Det hjelper å skille mellom

den direkte årsaken, altså det som utløste hendelsen, som at etiketten havnet på feil eske
rotårsakene, altså det i rutiner, utstyr og organisering som gjorde at det kunne skje
bidragende faktorer, som gjorde det mer sannsynlig at det skjedde, men som ikke hadde vært nok alene, som tidspresset på lageret
barrierer som skulle ha stoppet feilen, men som ikke gjorde det, som at ingen i hjemmetjenesten følger med på doser som ikke er signert.

Skriv ned alle rotårsakene. Hvis dere bare gjør noe med én av dem, er de andre der fortsatt.

Vanlige feil

Mange har en teori før analysen i det hele tatt har begynt. Da er det lett å stille spørsmål som bekrefter den, som «Var det vikaren som pakket?». Still heller åpne spørsmål, og tenk over hva dere ville ha sett hvis teorien var feil.

En annen vanlig feil er å bare bygge på avviksmeldingen. Da får dere arbeidet slik rutinen beskriver det, ikke slik det faktisk blir gjort. De som var der vet om skriveren som ikke virker, telefonen som ringte midt i oppgaven, og snarveien alle tar når det er travelt.

Det er også lett å gå for langt. Svarene kan fort ende med «fordi det er mangel på sykepleiere» eller «fordi folk har det travelt». Stopp ved det dypeste leddet dere faktisk kan gjøre noe med selv, for eksempel hvordan besøk prioriteres når noen er syke.

Og ikke vent for lenge. En analyse som gjøres tre uker etter hendelsen bygger på det folk husker. Gjør den innen noen dager hvis avviket er middels eller mer alvorlig, og ta vare på logger og lister før de blir slettet eller overskrevet.

Skriv ned analysen

Skriv analysen inn i avvikssaken, så den er lett å finne neste gang noe lignende skjer. Den bør inneholde

et kort hendelsesforløp
hvem som var med på analysen
«5 hvorfor»-svarene eller fiskebeinet, slik det så ut til slutt
årsakene, delt i rotårsaker og bidragende faktorer, og hva som er bekreftet og hva som bare er antatt
det dere undersøkte, men avviste, som skanneren i eksempelet over
henvisninger til lignende avvik.

Skriv roller i stedet for navn, og ikke ta med flere opplysninger om pasienter, brukere eller elever enn dere trenger. Hver bekreftet årsak bør enten få et tiltak eller en begrunnelse for hvorfor dere ikke gjør noe med den. Hvordan dere velger tiltak som virker kan dere lese om i Slik følger du opp avvik som leder.

I Maretto får virksomheten ferdige lister med årsaker og konsekvenser når den registrerer seg, og kan endre dem. Årsakene er delt i menneskelige forhold, organisatoriske forhold, utstyr og teknologi og ytre forhold, omtrent som beina i et fiskebein. Lederen velger årsaker og konsekvenser i avvikssaken, og kan velge flere årsaker for samme avvik. Selve analysen skriver lederen som en kommentar i saken, og tiltakene opprettes der, hver med en ansvarlig og en frist. I avviksanalysen ser dere hvilke årsaker som går igjen, per avdeling og over tid.